Senin, 26 Maret 2012

Dokumentasi Proses Keperawatan

Proses Keperawatan merupakan cara yang sistematis yangdilakukan oleh perawat bersama klien dalam menentukan kebutuhan asuhan keperawatan yang berfokus dan berorientasi  pada tujuan pemenuhan kebutuhan klien.

1.       Pengertian menurut beberapa ahli keperawatan :

a.       Wolf dan wetzel

        Serangkaian perbuatan atau tindakan untuk menetapkan, merencanakan, dan melaksanakan pelayanan keperawatan untuk membantu klien dalam mencapai dan memelihara kesehatannya secara optimal.

b.      Ann marriner

        Penerapan pemecahan masalah keperawatan secara ilmiah yang dilakukan untuk mengidentifikasi masalah-masalah pasien, merencanakan secara sistematis dan melaksanakannya mengevaluasi hasil tindakan keperawatan yang telah dilaksanakannya.

c.       Malinda murray

        Metode kerja dalam pemberian pelayanan keperawatan untuk menganalisa masalah pasien, menentukan pemecahannya, melaksanakan tindakan, mengevaluasi

d.      Yura

        Tindakan yang berurutan dilakukan secara sistematis untuk menentukan pemecahan masalah pasien.

e.      Herber

        Metode ilmiah digunakan secara sistematik untuk mengkaji dan mendiagnosa kesehatan pasien, merumuskan menentukan intervensi dan mengevaluasi.

2.       Proses Keperawatan suatu pendekatan sistematis, proses pemecahan masalah, dan pendekatan ilmiah yang terdiri dari 4 tahap yaitu (1). pengkajian, (2). perencanaan tindakan keperawatan,(3). pelaksanaan tindakan keperawatan,(4). evaluasi hasil tindakan keperawatan .

3.       (untuk 5 tahap : (1). pengkajian, (2). diagnosa keperawatan, (3). perencanaan tindakan keperawatan, (4). pelaksanaan tindakan keperawatan dan (5). evaluasi hasil tindakan keperawatan)

DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

    PENGKAJIAN  :

A.     Pengumpulan data : data dikumpulkan dari klien, keluarga, hasil pemeriksaan fisik, hasil pemeriksaan laboratorium, dan catatan kesehatan lainnya.

    Identitas klien : (1). nama, (2). Umur,  (3). jenis kelamin, (4). agama, (5). suku bangsa, (6). pendidikan, (7). pekerjaan, (8). golongan darah, (9). tanggal masuk rumah sakit, (10). tanggal pengkajian, (11). no. Medrek, (12). diagnosa medis, (13). penaggung jawab klien dan (14). alamat klien/penangung jawab klien.
    Riwayat kesehatan  :

a. Keluhan utama : keluhan yang dirasakan saat dilakukan pengkajian

b. Riwayat penyakit sekarang : keluhan utama yang dijabarkan

    kedalam PQRST

c. Riwayat penyakit yang lalu

3. Pemeriksaan fisik  :

 a. Keadaan umum klien : (1). keadaan klien, (2). tingkat kesadaran, (3). tanda2 vital

b. Pemeriksaan secara head to toe : didokumetasikan dalam bentuk per sistem tubuh : (1). Sistem pernafasan, (2). Sistem kardio vaskuler, (3). Sistem pencernaan, (4) Sistem perkemihan, (5)  Sistem reproduksi, (6). Sistem integumen, (7) Sistem muskulus skeletal atas dan bawah, (8). Sistem endokrin, (9) Sistem persyarafan (Nervus 1 s/d Nervus 12).

4. Pola Aktivitas : (1).  Pola nutrisi, (2). Pola eliminasi, (3). Pola istirahat tidur, (4). Pola personal hygiene

5. Aspek psikologi : (1). keadaan emosi, (2). konsep diri ( body image, ideal diri,  peran diri, identitas diri, harga diri)

6. Aspek sosial : (1) komunikasi dalam keluarga, (2). hubungan dengan orang lain/lingkungan, (3) pengambilan keputusan dalam keluarga.

7. Aspek spiritual : (1). keyakinan klien, (2). cara beribadah klien, (3). pandangan klien terhadap keadaan sehat - sakit sekarang.

8. Hasil laboratorium : yang telah dilaksanakan berkaitan dengan penyakitnya.

9. Pengobatan yang diberikan : (1). nama obat, (2). dosis obat, (3).  waktu pemberian obat, (4). cara pemberian obat.

B. Analisa Data : kemampuan mengumpulkan data, meng-kaitkan data dan menghubungkan data tersebut dengan teori dan prinsip yang relevan untuk membuat kesimpulan dan menentukan masalah kesehatan / keperawatan.
No.
Data
Kemungkinana penyebab/
               etiologi
Masalah
Data objektif
Data subjektif

2. Menentukan Diagnosa Keperawatan berdasarkan prioritas.
     Diagnosa keperawatan adalah pernyataan yang menjelaskan respon manusia (status kesehatan atau resiko perubahan pola) dari individu atau kelompok dimana perawat dapat mengidentifikasi dan memberikan intervensi  untuk menjaga , menurunkan, membatasi, mencegah dan merubah status kesehatan ( Nursalam, 2001 : 35)
 3. Perencanaan
    Rencana Asuhan Keperawatan Ny. B – P1 A0 Kehamilan 36 minggu dengan Post Secio Saesaria Atas Indikasi Letak Lintang dan KPSW

 No.
Diagnosa keperawatan
Tujuan
Rencana tindakan
Rasional
Tanda tangan

4. Pelaksanaan dan
5. Evaluasi (ada 2 : Evaluasi Formatif dan Evaluasi Somatif )
Pelaksaan Asuhan Keperawatan Ny. B – P1 A0 Kehamilan 36 minggu dengan Post Secio Saesaria Atas Indikasi Letak Lintang dan KPSW

No.
Hari/Tgl
Waktu
Pelaksanaan Tindakan/ Implementasi
Evaluasi
T.T / Nama jelas
( Evaluasi Formatif )

Catatan Perkembangan (Evaluasi Somatif)
Catatan Perkembangan Asuhan Keperawatan Ny. B – P1 A0 Kehamilan 36 minggu dengan Post Secio Saesaria Atas Indikasi Letak Lintang dan KPSW

No.
Hari/Tgl
Waktu
Catatan Perkembangan
T.T / Nama Jelas
S
O
A
P
I
E
R

Taken from : Dra. Hj. Marliah, M.Kes




Related Articel:

Tidak ada komentar:

Poskan Komentar